天府新区眉山管委会社事局、各县（区）医疗保障局，各承办大病保险的商业保险机构，市医疗保障事务中心：

根据《中国银保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险业务管理办法〉的通知》（银保监发〔2021〕12号）《眉山市城乡居民大病保险管理办法》（眉医保发〔2022〕5号），为规范我市城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）业务经办管理，结合实际，制定本规程。现印发你们，请认真遵照执行。

眉山市医疗保障局

2022年4月1日

眉山市城乡居民大病保险业务经办规程

为进一步提高我市城乡居民大病保险管理水平，建立规范化、标准化、制度化的经办业务操作流程，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部20号令）《中国银保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险业务管理办法〉的通知》（银保监发〔2021〕12号）《眉山市城乡居民大病保险管理办法》（眉医保发〔2022〕5号），结合眉山实际，制定本规程。

第一章 总 则

第一条 本规程适用于指导、规范全市城乡居民大病保险业务经办工作。

第二条 各级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）和承办大病保险的商业保险机构（以下简称“承办机构”）建立联合工作机制，根据职能职责共同负责组织实施大病保险业务。

市级经办机构按照协议，及时拨付大病保险资金至承办机构。

各地经办机构受主管部门委托，履行对大病保险经办的日常监管、指导、考核等工作；提供承办城乡居民大病保险所需的相关资料、联合办公场地及日常办公所需，依托医疗保障信息系统，提供必要的信息、授予承办机构必要的医疗费用查询审核权限；为承办机构进驻定点医疗机构完成大病保险承办及稽核工作提供协助；做好异地就医医疗费用的审核和录入工作。

承办机构按照规定设置大病保险资金专用账户，依法严格执行收支两条线管理，专款专用；按2—4人配备联合办公专职工作人员，配合各级经办机构做好异地就医医疗费用的录入工作；与医保管理部门共同建立监管队伍，按1:7.5万参保人配备，配合各级经办机构抓好医疗保障监管工作；承担配备人员工作经费及大病保险相关宣传培训、监管专项检查、年终服务协议的综合评估、相关医保信息化建设、科研课题开展费用等。

第二章 保障内容与资金筹集、划拨

第三条 大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。参保人信息修正时，被保险人的保险责任生效时间与城乡居民基本医疗保险生效时间的相关规定保持一致。

第四条 大病保险对年度内城乡居民基本医保基金支付后超过大病保险起付标准以上个人负担的住院合规医疗费用给予一定的补偿。

第五条 大病保险的起付标准、人均筹资标准按市医疗保障局下发的文件执行。

第六条 城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中筹集。市级经办机构根据协议，在合同签订后15个工作日内向承办机构提供当年度已参保人员名单(电子清单)，并锁定参保名单。参保信息包括以下内容：被保险人姓名、性别、参保人所属区县、身份证号码、参保人医保编号、民政救助人员类别、是否缴纳补充医疗等；在30日内根据锁定的参保名单，将保费的50%划拨至乙方指定账户，剩余部分9月底前划拨。对锁定名单后新增的参保人员的保费，在次年清算结束后15个工作日内划拨，每周市级经办机构向承办机构提供新增的参保名单，用于承办机构的参保与赔付工作。

第三章 就医管理和费用结算

第七条 大病保险参保人员就医结算时，在眉山市范围内的定点医疗机构，以及在开通异地就医即时结算的定点医疗机构，实行“一站式”“一单式”即时结算；在未实行即时结算定点医疗机构或确因特殊原因未能实现即时结算的，实行限时结算。

第八条 即时结算时参保人只支付个人应自付部分，大病保险应支付部分由定点医疗机构先行垫付，承办机构按规定与定点医疗机构结算。

市内即时结算，定点医疗机构应及时将产生的大病保险赔付汇总清单（加盖鲜章）、单位对公账户等提交承办机构。承办机构在收到赔付资料后20个工作日内，应将垫支的大病保险费拨付至定点医疗机构。

市外异地就医即时结算，承办机构应划拨部分资金（具体金额由市级经办机构根据上年度实际情况进行测算）至市级经办机构，作为异地就医即时结算平台所需的周转备用资金，并按省医疗保障局有关规定结算。周转备用资金在协议期满后且市级经办机构在会计年度结束前2周内，经承办机构申请后一次性返还。

第九条 限时结算时参保人先个人全额垫付，原则上出院后2个月内到各级经办机构指定的联合办公地点进行报销，因特殊原因费用报销可延长至次年的2月28日。参保人应报销部分，由经办机构全额支付参保人。

承办机构应划拨部分资金（具体金额由各级经办机构根据上年度实际情况进行测算）至经办机构，作为周转备用资金。应由大病保险资金支付大病保险参保人部分，由各级经办机构在周转备用资金中代为列支。

第十条 承办机构应建立大病保险信息系统，具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转；应与城乡居民医保结算系统、医疗机构信息系统实现对接。

第四章 考核及清算

第十一条 建立健全考核评价体系，加强监督检查和考核评估。市级经办机构根据《大病保险承办考核管理办法》，对承办商业保险机构合同履约、经办等情况进行考核，督促其提质增效。考评结果与资金拨付、年终清算挂钩，并作为是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。

第十二条 大病保险每一保险合同期间（一年）结束后在次年的6月底前，市级经办机构和承办机构应对上年度大病保险参保、赔付等情况进行清理并形成书面清算报告，并经第三方专业机构审计（核）后报市医疗保障局核准，在7日内按规定划拨盈余分担资金。

第十三条 盈余分担资金，经办机构与承办机构按全市的净赔付率计算。承办机构如是联合体的，按联合体协议约定进行清算。经办机构与承办机构盈余分担资金按以下办法进行：

根据大病保险中标净赔付率，承办机构实际净赔付率低于净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还基本医疗保险基金；实际净赔付率低于净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率在100%-110%之间的亏损额由基本医疗保险基金分担50%，承办机构承担50%；实际净赔付率高于110%以上的亏损额，全部由承办机构承担。

第十四条 在一个保险年度执行大病保险合同过程中，由于基本医疗保险政策、大病保险政策（含倾斜政策）、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整，以及发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件，导致当年度大病保险新增的赔付支出，由城乡居民医保基金据实支付承办机构作为政策性补贴，以保费收入纳入年度赔付率计算。下一年度，该政策调整应在承办合同（主合同下）中载明并纳入承办机构承保范围，不再执行该政策性补贴；如当年实际净赔付率达到90%及以上的，可由市医疗保障局会同市财政局及中标商业保险机构共同确定调整下一年度筹资标准。合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。

第五章 统计分析

第十五条 承办机构按照准确、及时、完整的要求，每月向市级经办机构上报大病保险业务统计报表。

第十六条 承办机构要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按年向市级经办机构报告大病保险资金运行情况，包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标；市级经办机构要对大病保险运行情况进行分析评价。

第六章 监督管理

第十七条 各级经办机构应当与承办机构建立医疗费核查机制，核查定点医疗机构医疗费真实性、合法性，对异地大额医疗费进行重点核查。

第十八条承办机构要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与各级经办机构密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，规范医疗行为，控制医疗费不合理支出。

第七章 档案管理

第十九条 各级经办机构应指导承办机构建立健全大病保险档案、核查档案，档案资料应包括大病保险情况、检查情况、核查情况等资料，并加强档案管理。

第二十条 由医疗机构或各级经办机构垫付资金的大病保险案件报销资料，由医疗机构或各级经办机构负责确认、收取、保存等。

第八章 附 则

第二十一条 本规程涉及经办机构和承办机构大病保险业务经办职责纳入合同管理，双方按照约定履行。

第二十二条 本规程未尽事宜由眉山市医疗保障局负解释释。职工补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险参照执行。

第二十三条 本规程自2022年5月1日起实施，有效期3年。